אפידמיולוגיה
תפוצתה של תסמונת הליקוי בקשב המלווה בהיפראקטיביות שונה מאוד בארצות ובתרבויות שונות. מחקרים מודרניים מדווחים על שכיחות של 5%-3% באוכלוסיית ילדי בית הספר. התסמונת נפוצה הרבה יותר בבנים מאשר בבנות.
אטיולוגיה
גורמים משפחתיים גנטיים – הפרעת הליקוי בקשב המלווה בהיפראקטיביות נפוצה יותר בקרובים מדרגה ראשונה לעומת האוכלוסייה הכללית. נמצאה התאמה גבוהה יותר בתאומים זהים לעומת תאומים לא זהים. בקרב חלק מהילדים תיתכן התבטאות התסמונת בעיקר בתסמינים של פעלתנות יתר, ובאחרים בעיקר בליקוי בקשב. הסבירות שההורים הביולוגיים לילדים הלוקים בהפרעת קשב המלווה בהיפראקטיביות לוקים אף הם בהפרעה, גבוהה מזו שבהורים מאמצים. בהורים לילדים הלוקים בהפרעה נמצאו בשכיחות גבוהה הפרעה בהתנהגות החברתית שימוש באלכוהול והפרעה קונברסיבית. כשבילד נמצא צירוף של הפרעה בקשב, היפראקטיביות והפרעת התנהגות, יהיו אלכוהוליזם והפרעה של אישיות אנטי-סוציאלית נפוצים יותר בקרב ההורים.
גורמים ביולוגיים – ברוב הילדים אין עדות לנזק מבני במערכת העצבים המרכזית. נראה שגורמים התורמים להתפתחות התסמונת כוללים: חשיפה תוך רחמית למצבים טוקסיים, לידה מוקדמת ומצוקה עוברית בתקופה הסמוכה ללידה. אין עדות מדעית ברורה למעורבותם של גורמי תזונה בהופעת התסמונת.
בילדים הלוקים בהפרעה זו נמצאה זרימת דם מופחתת וקצב מטבולי נמוך באונה הקדמית, גרעינים בזליים וצרבלום. ייתכן שתת פעילות של האונה הקדמית גורמת חוסר יכולת בריסון אזורי מוח נמוכים. להפרעה מרכיב תורשתי ניכר, שייתכן שקשור לרכיבים של מערכת הדופאמין. ברמה הנירופרמקולוגית מושגת הטבה בתסמונת באמצעות נטילת תכשירים מעוררים. ברמה הקלינית ניכרים בילדים הלוקים בהפרעה זו סימנים “רכים” רבים יותר בבדיקה נוירולוגית. במקצת הילדים ניכרת אי סדירות לא סגולית ברישומי אא”ג, כפי שמוצאים בילדים שניכר בהם איחור בהבשלה המוחית. במקצת המקרים ההפרעה באא”ג נעלמת במשך הזמן.
גורמים פסיכוסוציאליים – בילדים הלוקים בחסך רגשי, דוגמת ילדים הגדלים במוסדות, ניכרים לעתים קרובות ליקוי בקשב ופעלתנות יתר. אולם אם הם מתערים במשפחה מאמצת וחל שיפור נפשי, חל גם שיפור בקשב וניכרת ירידה בפעלתנות יתר. מצבי דחק ותחושת כישלון בצרוף עם גורמי טמפרמנט וסביבה משפחתית עלולים אף הם להגביר דפוס התנהגות של פעלתנות יתר.
סיווג ואפיונים קליניים
בילדים היפראקטיביים ניכרים טווח קשב קצר, קשיים בריסון דחפים, המתבטאים באימפולסיביות התנהגותית וקוגניטיבית ובאי שקט פסיכומוטורי. ילדים אלה מתקשים בלימודים ובמקצתם אף ניכרים קשיי למידה או הפרעות התנהגות. הליקוי בקשב מתבטא בחוסר תשומת לב לפרטים, קושי בשמירה על קשב רצוף במשימות או משחק, לעיתים הילד נראה כי אינו מקשיב למדובר אליו, מתקשה בסיום מטלות, בארגון הפעילויות הנדרשות, מאבד חפצים וכלים הנחוצים למשימות שונות, תשומת ליבו מוסטת בקלות על ידי גירויים חיצוניים.
ההיפראקטיביות מתבטאת בקופצנות יתר, חוסר יכולת לשבת לאורך זמן, הגזמה בקפיצה וריצה כשפעולות אלה אינן נדרשות, וקושי בפעילויות הדורשות ריכוז ושקט. לליקוי בקשב ולהיפראקטיביות חובר רכיב שלישי – אימפולסיביות. המתבטאת במתן תשובות פזיזות, לעיתים לפני השלמת השאלה. קושי בעמידה בתור והתפרצות לפעילות של אחרים הן לשיחות והן למשחקים.
ברוב המקרים תסמיני הליקוי בקשב היפראקטיביות ואימפולסיביות ניתנים לזיהוי לפני גיל 7. ובדרך כלל ההפרעות בולטות בגן ובבית הספר.
מהלך ופרוגנוזה
בפעם הראשונה רוב ההורים מבחינים בפעילות מוטורית מוגזמת בילד כשהוא מתחיל ללכת. רק מעטים מהילדים הם היפראקטיביים בתקופה כה מקודמת. בדרך כלל התסמונת ניתנת לאבחון ראשוני בתקופת בית הספר היסודי, כשהתסמינים פוחתים בתקופת גיל ההתבגרות המאוחרת ובבגרות. במקרים אחרים ניכרת הפוגה חלקית בתסמינים ונותרים רק כמה מהמאפיינים, בייחוד הקושי בקשב.
בדיקות עזר
במסגרת האבחון אין כיום מבחן אחד המאשר או שולל חד משמעית את האבחנה.
המטפל יכול להשתמש בראיון הילד וההורים, בתצפיות, בסקאלות התנהגות, בדיקות גופניות ונוירולוגיות. יש מטפלים הנעזרים בשאלוני התפתחות המיועדים להורה ולמורה (כדוגמת, שאלון קונורס או אכנבך).
סוג אחר של מבחן הוא סוג התפקוד המתמשך מבחן זה בודק ישירות את הילד ואת יכולתו להתמודד עם מטלה חד גונית ומשעממת יחסית לאורך זמן. שיטה זו נחשבת אמינה ביותר להבחנה בין ילדים הסובלים מהפרעה בקשב לבין ילדים שאינם לוקים בהפרעה. מבחן TOVA או CPT II V5 הם דוגמה לסוג זה של מבחנים. מטרת מבחן TOVA או CPT II V5 להשוות בין טיפולים תרופתיים שונים בילדים הסובלים מהפרעת קשב. נועד לבדוק את מידת הקשב והמשתנים הקשורים בו. זאת, באמצעות בדיקת יכולתו של ילד לעמוד במטלה מתמשכת משעממת יחסית. הילד צופה בצג מחשב פרק זמן קבוע, ואמור להגיב לגירוי אחד ולהתעלם מגירוי אחר. המבחן בודק באיזה מהירות ובאיזה מידת דיוק מעבד הילד את המידע, ביחס לערכים התקינים המאפיינים ילדים בגיל זה.
המדדים העיקריים שמודד TOVA או CPT II V5 הם:
- קשב וחוסר קשב – מתבטא בתגובות נכונות ולא נכונות לגירוי המטרה.
- אימפולסיביות – מתבטאת בתגובות לא נכונות לגירוי שאינו המטרה.
- זמן תגובה (מהירות התגובה המוחית) – מה משך הזמן הדרוש למח להגיב למטרות.
- וריאביליות – האם המח מגיב במהירות עקבית לגירוי.
מאפיינים אלה מאפשרים לגלות מדוע הילד המרותק לטלוויזיה או למחשב “נמרח” שעות מול שיעורי הבית או מול מטלות אחרות שאינן מעוררות בו התלהבות. תוצאות של בדיקה זו מנותחות במספר רב של ניתוחים, בחישובים מתמטיים, הן בטבלה והן בתרשים. כל אלה מביאים לידי ביטוי את תפקוד הילד יחסית למצב התקין בכל ארבעת המדדים המרכזיים שלעיל.
החלק השני של בדיקת TOVA מתבצע רק בילדים שאובחנה בהם הפרעה בקשב. ותפקידו להעריך את יעילות הטיפול התרופתי. ילדים הסובלים מהפרעה בקשב ואינם מטופלים מוערכים כבעלי יכולת שכלית נמוכה באורח ניכר מזו האמיתית. במקרים אלה עלולה הפרעת הקשב להתגלות רק בשלב מאוחר יחסית. ילדים אלה משקעים בהתרכזות, מאמץ רב ופעמים רבות סובלים מתסכול ומתחושת חוסר מיצוי.
הפרעת קשב במתבגרים ובמבוגרים
בעבר האמינו שהפרעת הקשב נעלמת עם ההתבגרות. כיום ידוע כי לפחות שני שלישים מהילדים ממשיכים לסבול מההפרעה בצורתה המלאה. עם זאת, גם במתבגרים ובמבוגרים שמתקיימת בהם ההפרעה במלואה, המרכיב ההיפראקטיבי נוטה להיחלש ומשום כך ההפרעה בולטת פחות. הפגיעה בקשב לעומת זאת נותרת בעינה.
כיום גובר העיסוק באבחון וטיפול במתבגרים ובמבוגרים הלוקים בהפרעות אלו.האבחון והטיפול דומים לאלו הנעשים בילדים.
אבחנה מבדלת
טמפרמנט הכולל רמת פעלתנות גבוהה וטווח קשב קצר יכול להתפרש כהפרעה בקשב, אולם התכונות הטמפרמנטליות אינן כוללות סימנים של הפרעה בקואורדינציה הוויזו-מוטורית, שנצפית לעתים קרובות בהפרעת קשב . הפרעת חרדה עלולה להתבטא בפעלתנות יתר ובקושי בריכוז. הפרעת חרדה עלולה להיות מלווה בהפרעת קשב, ייתכן על רקע חרדות מכישלון חברתי ובבית הספר.
הפרעה דיכאונית בילדים יכולה אף היא להתבטא בהפרעה בריכוז. בילדים הלוקים בהפרעת קשב אובחן דיכאון משני לתסכולים החוזרים, לכישלונות למידה, ולדימוי העצמי הנמוך שמתפתח עקב כך. דיכאון ראשוני נוטה להתבטא בתת-פעילות ובהסתגרות חברתית.
הפרעות למידה עלולות להתגלות בילדים הלוקים בקשב עם זאת לעיתים קרובות הפרעת הלמידה אינה קשורה להפרעה בקשב .
